Commento all’articolo: Ultrasound Evaluation of Diaphragmatic Mobility and Contractility After Osteopathic Manipulative Techniquesin Healthy Volunteers: A Prospective, Randomized, Double-Blinded Clinical Trial [Mancini D., Cesari M., Lunghi C., Benigni A.M., Antonelli Incalzi R. e Scarlata S.]
Valutazione ecografica della mobilità diaframmatica e della contrattilità a seguito di tecniche di manipolazione osteopatica in volontari sani: una sperimentazione clinica prospettica, randomizzata, in doppio cieco.
IL DIAFRAMMA TORACICO
ETIMOLOGIA: dal latino tardo diaphragma dal greco διάϕραγμα, derivazione di διαϕράγνυμι o διαϕράσσω ossia “separare”.
Considerato il principale muscolo della respirazione, da sempre il diaframma toracico si trova al centro del trattamento osteopatico perché è:
• di rilevanza per la postura • fondamentale per le funzioni orali (sia per la fonazione che per la deglutizione)
• stabilizzatore della colonna cervicale
• importante per il sistema vascolare e linfatico: i gradienti di pressione creati dal movimento del diaframma possono influenzare la dinamica del flusso linfatico e influenzare il sistema gastrointestinale e quello cardiovascolare.
Sebbene vengano insegnate una gran varietà di tecniche osteopatiche vi è una generale mancanza di prove per identificare se le tecniche manipolative osteopatiche sul diaframma siano efficaci e in grado di modificare la contrattilità e il movimento del muscolo.
Gli autori dello studio hanno pensato quindi di utilizzare l’ecografia, tecnica di imaging non invasiva, per valutare direttamente la funzione diaframmatica.
Lo scopo era quello di studiare gli effetti di una singola sessione di manipolazione osteopatica del diaframma sulla motilità muscolare e sullo spessore del diaframma in un campione di partecipanti sani.
Progettazione dello studio
È stato condotto uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco vs sham vs controllo (rapporto di allocazione 1: 1: 1).
• I criteri di ammissibilità includevano adulti sani asintomatici, in assenza di dolore cronico o sintomatologia acuta nelle ultime 72 ore prima della sessione di trattamento e nessuna patologia diagnosticata.
• Criteri di esclusione: gravidanza, allattamento, diagnosi di condizioni patologiche, trattamento farmacologico cronico, anamnesi di chirurgia addominale e OMT nell’ultima settimana.
• Lo studio è stato condotto presso l’Università Campus Bio Medico e l’Ospedale Didattico di Roma, in Italia.
• Un totale di 71 volontari sani sono stati sottoposti a screening da settembre a novembre 2015.
Quattro partecipanti sono stati considerati non ammissibili. I restanti partecipanti (n = 67) sono stati randomizzati nei 3 bracci di prova (cioè, sperimentale, terapia sham e gruppo di controllo), ma un partecipante appartenente al gruppo sperimentale ha abbandonato prima dell’intervento.
La scelta di reclutare volontari sani è stata guidata dall’attuale mancanza di prove chiare e oggettive sull’impatto delle tecniche osteopatiche sul diaframma toraco-addominale. Pertanto, sembrava logico valutare gli effetti dell’OMT sul diaframma, se presente, prima nei partecipanti sani.
Il design in doppio cieco del processo garantisce che sia il volontario che l’ecografista non fossero a conoscenza del gruppo di randomizzazione. Inoltre, l’operatore non ha avuto accesso alla misurazione degli ultrasuoni.
Valutazione ecografica del diaframma
Tutti i partecipanti, indipendentemente dal gruppo assegnato, hanno ricevuto una valutazione ecografica completa del movimento diaframmatico e dello spessore del diaframma stesso.
Sono state ottenute sistematicamente tre misurazioni consecutive M-mode e bi-mode del movimento del diaframma destro. E’ stata ottenuta una scansione sub-costale che utilizza una sonda convessa e frequenze tra 2,5 e 3,5 MHz durante l’ispirazione profonda del partecipante (capacità di riserva inspiratoria), a partire dalla capacità residua funzionale, secondo i protocolli descritti nello studio stesso.
Successivamente, sono state ottenute tre stime della forza diaframmatica misurando lo spessore del diaframma a fine inspirazione e a fine espirazione tramite una scansione longitudinale usando una sonda lineare a frequenze di 12 MHz. Lo spessore del diaframma a riposo è stato infine utilizzato come proxy per il trofismo dei muscoli respiratori.
E’ stato infine tenuto il più alto dei 3 valori.
Valutazione osteopatica
La valutazione osteopatica, e con questa intendiamo il test delle cupole e dei pilastri del diaframma, è stata eseguita prima e dopo il trattamento (il protocollo di valutazione è descritto nell’appendice supplementare).
Dopo il trattamento, per oggettivare la variazione del grado di disfunzione somatica, è stata utilizzata una scala semi-quantitativa a punteggi.
Trattamento
• I partecipanti appartenenti al gruppo di controllo non sono stati trattati.
• I partecipanti al gruppo sham hanno ricevuto un trattamento basato su un leggero tocco descritto nel testo come “una leggera pressione sul petto e nell’area subcostale, alternata a profonde ispirazioni senza alcuno scopo terapeutico”.
• I partecipanti al gruppo di trattamento sono stati trattati con tecniche più invasive applicate ai pilastri e alle cupole diaframmatiche e sono descritte in dettaglio nell’appendice supplementare.
Risultati
• Nel gruppo sperimentale, cioè nel gruppo trattato, è stato osservato un aumento significativo della mobilità diaframmatica dopo il trattamento osteopatico (da 68 mm a 82,5 mm; Δ = 14,5 mm; P b .001; ANOVA P b .001 rispetto sia a gruppi fittizi che a gruppi di controllo; Tabella 2).
• Non sono stati invece osservati cambiamenti significativi negli altri gruppi (Δ = -0,22 mm e -2,09 mm per i gruppi sham e controllo, rispettivamente, P N .05; sham vs control ANOVA P N .05).
• Nessuna modifica significativa è stata osservata per lo spessore diaframmatico dopo l’intervento.
Conclusioni
Questo studio è il primo ad essere utilizzato per misurare l’effetto di uno specifico protocollo di terapia manuale osteopatica sulla mobilità del diaframma toracico.
In letteratura vi è davvero un numero limitato di studi che trattano l’effetto della manipolazione diaframmatica e la maggior parte sono legati a partecipanti con patologie respiratorie come la BPCO.
L’evidenza relativa a una determinata condizione clinica potrebbe non essere generalizzabile ad altre condizioni respiratorie o al partecipante sano.
La media dei partecipanti era di 40 anni, il 48,5 % erano maschi, presentavano un indice di massa corporea media (BMI) di 24,6 (SD 3,9) kg /m² e circa un terzo erano fumatori. Il 57,6% di questi avevano dichiarato di svolgere un’attività lavorativa sedentaria e solo la metà (33/66) praticava un’attività fisica costante.
La tabella 3 dello studio mostra i cambiamenti della mobilità diaframmatica in base ai potenziali fattori definiti “confunders” (ad es. età, BMI, sesso, fumo, lavoro sedentario e attività fisica). Chi è fumatore e svolge una vita sedentaria sembra rispondere meno alla manipolazione osteopatica in rapporto alla mobilità diaframmatica.
Le ragioni di queste scoperte non sono chiare ma potrebbero risiedere nell’effetto sfavorevole del fumo e dell’inattività fisica sull’allenamento dei muscoli respiratori.
Le differenze di età, dell’IMC, del sesso, dell’intensità dell’attività fisica, non essere fumatore e avere una professione non sedentaria potrebbero essere associate a una migliore risposta al trattamento manipolativo. Questi sottogruppi di partecipanti potrebbero trarre meno benefici da una singola sessione di OMT e potrebbero invece richiedere trattamenti OMT multipli e più complessi.
L’assenza di qualsiasi cambiamento significativo nella mobilità diaframmatica nel gruppo di sham therapy può ragionevolmente escludere che un effetto placebo possa influenzare i nostri risultati. D’altra parte rafforza il significato del miglioramento statisticamente rilevante di 14,4 mm (+ 21,3% rispetto alla valutazione di base) tra prima e dopo l’OMT nel gruppo sperimentale.
• I risultati qui riportati supportano la richiesta di ulteriori studi che coinvolgano gruppi di persone sane come gli atleti, in cui si potrebbe valutare l’effetto dell’OMT sulle prestazioni, o su professionisti che hanno bisogno di controllare la respirazione per scopi specifici come cantanti, attori o insegnanti.
• Sarebbe inoltre pertinente studiare l’uso dell’OMT negli anziani nel tentativo di valutare il potenziale per migliorare la qualità della vita, l’attività fisica, le prestazioni e la tolleranza allo sforzo.
In questo studio l’OMT non ha indotto alcun cambiamento nello spessore diaframmatico. E’ un po’ improbabile infatti che una singola applicazione di OMT possa produrre un tale cambiamento. Per chiarire questo aspetto sono necessari studi specificamente progettati per studiare gli effetti a lungo termine dell’OMT.
È interessante invece paragonare l’ampiezza della variazione della mobilità del diaframma con il punteggio dato dall’operatore in base alla disfunzione diaframmatica dopo il trattamento osteopatico per trovare una correlazione tra il feedback manuale e una misura più oggettivabile come l’ecografia.
Limiti
Gli autori stessi suggeriscono di prendere in considerazione nei prossimi lavori anche altre misure, ad esempio valutare la funzionalità polmonare, misurare il cambiamento dei volumi e dei flussi polmonari o valutare entrambe le cupole diaframmatiche.
I valori sono stati presi dopo una sola sessione di trattamento osteopatico: sarebbe interessante valutare l’applicazione della stessa tecnica e l’effetto sulle misurazioni anche dopo 2 o 3 trattamenti.
Gli autori dello studio hanno inserito un’interessante appendice relativa alla valutazione e alle tecniche osteopatiche utilizzate sul gruppo trattato.
Sarebbe interessante elaborare un protocollo di valutazione osteopatica condivisibile e concentrarsi nei prossimi studi sull’efficacia di un approccio osteopatico e non semplicemente sull’applicazione di singole tecniche.Leggi l’appendice allo studio.
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