Commento e traduzione dell’articolo: Neuro-Ocular Release: A New Osteopathic Technique For Resolving Somatic Dysfunction [Richard A. Feely, DO, FAAO, FCA; Jillian L. Smith, MS, DO]
Di seguito proponiamo la lettura di un’interessante ricerca su una nuova modalità di trattamento osteopatico, il metodo NOR, pubblicata a giugno 2020 sull’AAO Journal (giornale ufficiale dell’American Academy of Osteopathy).
In data 10-11-12 febbraio 2023, presso il nostro Istituto e per la prima volta in Italia, si è svolto il corso sul “METODO NOR – RILASCIAMENTO NEURO-OCULARE” con Richard A. Feely DO. Per chi volesse conoscere e approfondire questa procedura manipolativa, proponiamo la traduzione dell’articolo pubblicato sull’AOOJ.
Il rilasciamento neuro-oculare (NOR) è una nuova modalità di trattamento osteopatico che può essere utilizzata con qualsiasi tecnica osteopatica indiretta. Si ipotizza che il NOR impieghi l’apparato visivo per accedere alle vie discendenti dando luogo a un reset del sistema nervoso centrale e periferico, mentre il counterstrain accede alle vie ascendenti. Tale reset permette di mitigare il potenziamento della disfunzione somatica (SD). Le vie ascendenti si integrano con varie vie ottiche riflesse influenzando la risposta discendente verso i tessuti periferici, laddove è possibile palpare la disfunzione somatica. Gli autori sostengono che la tecnica NOR consente un trattamento più efficace ed efficiente in termini di tempo poiché modifica l’entrainment della disfunzione somatica da parte del sistema nervoso centrale.
Introduzione
Le tecniche manipolative osteopatiche continuano ad evolversi grazie alla scoperta dei meccanismi neurologici e delle loro interazioni con il sistema nervoso e quello somatico. Ogni trattamento manipolativo osteopatico ha i suoi benefici. Nel caso del counterstrain siamo in presenza di un metodo di trattamento indiretto efficace che tuttavia pone il problema del tempo. Al fine di sopperire a questa mancanza l’autore principale ha creato una nuova tecnica, il rilasciamento neuro-oculare (NOR).
Il counterstrain è una tecnica indiretta di rilascio posizionale sviluppata negli anni ’50 da Lawrence H. Jones, DO, FAAO. La tecnica può essere ampiamente utilizzata per disfunzioni somatiche acute o croniche in pazienti di tutte le età. L’obiettivo del trattamento è quello di modulare la disfunzione neuromuscolare in modo efficace, riducendo l’ipertonicità di un muscolo contratto. Il medico procede alla localizzazione di un tender point nell’area interessata e, continuando a monitorarlo, posiziona il paziente in facilitazione (disingaggiando la barriera di restrizione) provocando un ammorbidimento del tender point. La posizione viene mantenuta per un lasso di tempo che varia dai 90 ai 120 secondi, successivamente il paziente viene passivamente riportato in posizione neutrale e il tender point viene rivalutato. Gli obiettivi perseguiti sono la riduzione del dolore, il miglioramento del movimento e della fisiologia.
Il NOR è una nuova procedura manipolativa scoperta dall’autore principale al fine di trattare il modello neurologico della disfunzione somatica con maggiore efficienza, poiché impiega 3 secondi invece di 90-120 secondi, e maggiore efficacia visto che affronta l’entrainment della disfunzione somatica. Il NOR utilizza il sistema nervoso dell’apparato visivo e oculare congiuntamente al trattamento manipolativo osteopatico (OMT) indiretto. Il coinvolgimento dell’apparato visivo durante l’OMT non è un concetto nuovo e si può osservare, per esempio, nell’utilizzo della via oculocefalogiria durante le tecniche di energia muscolare applicate all’area cervicale. Tuttavia il NOR è una nuova combinazione che impiega i riflessi oculari, lo sguardo fisso, gli occhi chiusi e il posizionamento indiretto.
Il NOR adotta il posizionamento proprio del counterstrain, successivamente il medico guida il paziente a focalizzare lo sguardo (sguardo fisso) su un punto specifico della stanza che, se identificato correttamente, permette un ulteriore ammorbidimento del tender point. Gli autori sostengono che il coinvolgimento oculare permetta un reset della memoria del sistema nervoso centrale (entrainment) della disfunzione somatica, consentendo “un dolce riavvio del computer”, ovvero del sistema nervoso centrale. La tecnica fornisce, teoricamente, una più completa attivazione e disattivazione della complessità neurochimica della disfunzione somatica a livello centrale e periferico.
Molti pazienti si rivolgono alle sedi di assistenza primaria lamentando dolore e nella maggior parte dei casi si tratta di dolore neuromuscolare associato a una disfunzione somatica. La disfunzione somatica è la funzione compromessa o alterata delle componenti relative del sistema somatico (struttura corporea): le strutture scheletriche, artrodiali e miofasciali con i relativi elementi vascolari, linfatici e neurali. Il trattamento principe della disfunzione somatica è il trattamento manipolativo osteopatico. Il NOR è specificatamente progettato per agire sulle vie del dolore e le componenti del sistema nervoso centrale che mantengono i circuiti di retroazione (disfunzione-dolore-disfunzione) relativi alla disfunzione somatica. Nel 2016 l’autore principale ha riscontrato difficoltà nel trattamento di un paziente con dolore e una disfunzione somatica della spalla e ha deciso di utilizzare una tecnica conterstrain pensando che se fosse riuscito ad allineare l’intero corpo, incluso l’apparato visivo, nella posizione della lesione ciò avrebbe facilitato un rilasciamento più completo e rapido. E così è stato, in soli 3 second.
Il reset avviato dal metodo NOR sui meccanismi biologici che sostengono la disfunzione somatica è specifico, complesso e soffisticato. La disfunzione somatica viene identificata e riflessa nel soma, ma viene appresa e mantenuta a livello centrale, nel midollo spinale, nella corteccia sensoriale e motoria. La maggior parte delle tecniche manipolative manuali si sono focalizzate su sintomi, segni ed effetti periferici. Tuttavia esistono alcune procedure manipolative osteopatiche che agiscono sia sulle componenti periferiche (PNS) che su quelle centrali (CNS) della disfunzione somatica.
La disfunzione somatica si riscontra e si mantiene a livello periferico attraverso l’effetto del tono muscolare, dei fusi neuromuscolari, dell’apparato neurologico e delle fibre di tipo I e II. L’interazione tra sistema periferico e centrale inizia nel sistema nervoso parasimpatico dove le risposte dei motoneuroni gamma, dei recettori di stiramento e della sensibilizzazione afferente, inclusi gli effetti chimici, meccanici, e quelli a lungo termine della pressione e dell’edema, sono gli attori che causano l’acquisizione e il mantenimento della disfunzione somatica. Si ritiene che tali strutture siano modulate dal sistema nervoso centrale, soprattutto dal midollo spinale, dove si sviluppano gli schemi di comportamento e l’entrainment centrale, rafforzati a livello elettrico e chimico. Il metodo NOR è unico nell’affrontare l’interazione tra il sistema centrale e periferico della disfunzione somatica poiché utilizza metodi osteopatici indiretti mediante i tender point periferici e la tecnica di allineamento NOR.
Una volta iniziato un trattamento osteopatico manipolativo indiretto, come il counterstrain, è possibile introdurre la procedura NOR chiedendo al paziente di fissare un punto nella stanza. Il punto si trova solitamente nella direzione della lesione. La conferma della sua correttezza è data dall’ammorbidimento del tender point monitorato manualmente dal medico quando gli occhi del paziente sono correttamente allineati. Gli autori sospettano che vengano coinvolte numerose vie neurali durante l’allineamento del corpo del paziente e dei suoi riflessi oculari verso una posizione di facilitazione. Ciò suggerisce che i meccanismi riflessi possono presentare funzioni differenti quando vengono coinvolte regioni diverse del sistema nervoso.
Teoria del meccanismo
Via ascendente del dolore
L’induzione del dolore neuromuscolare inizia a livello della pelle e delle articolazioni. Vari stimoli generano impulsi attraverso i differenti recettori localizzati nelle aree periferiche del corpo, soprattutto nella pelle. I recettori che si trovano nel tessuto del derma, dell’epidermide e del sottocutaneo forniscono funzioni somatosensoriali specializzate. Tuttavia non sempre è possibile ricondurre le qualità sensoriali a specifici recettori. I nocicettori, formati da terminazioni nervose libere, costituiscono quasi il 50% dei recettori. Gli impulsi vengono trasmessi attraverso tratti specifici, come descritto di seguito, alla corteccia somatosensoriale del cervello. I propriocettori dei fusi neuromuscolari e dei tendini e i meccanorecettori delle articolazioni permettono la percezione della posizione nello spazio, del movimento e della forza. I segnali delle fibre afferenti somatiche generali (GSA) convogliano nel midollo e vengono trasmessi alla corteccia da una catena di neuroni ed assoni posizionati in punti specifici del sistema nervoso centrale (vedi Immagine 2). La corteccia somatosensoriale primaria nel giro postcentrale elabora la percezione conscia del dolore, incluso la localizzazione, la qualità e l’intensità di tale percezione. Si ritiene che la corteccia somatosensoriale secondaria sia coinvolta nella memoria dell’input sensoriale.
Il dolore somatico è trasmesso dalle fibre mieliniche A per ciò che riguarda la temperatura, il dolore e la posizione. Le fibre amieliniche trasmettono la temperatura e il dolore nel tronco e negli arti. Le fibre afferenti somatiche generali, posizionate nel ganglio dorsale, terminano in corrispondenza del corno posteriore della materia grigia del midollo spinale nelle lamine di Rexed I, II, IV, V e VI. Esse formano sinapsi con il sistema anterolaterale, composto da tratti neospinotalamici e paleospinotalamici della via del dolore.
Il tratto neospinotalamico crea sinapsi nel nucleo ventrale laterale posteriore del talamo e proietta, attraverso la capsula interna e la corona radiata, alla corteccia somatosensoriale primaria e secondaria. Ulteriori neuroni proiettano al nucleo ventrale posteriore inferiore, ai nuclei intralaminari e ai collaterali della formazione reticolare. I neuroni dei nuclei intralaminari proiettano allo striato, alla corteccia somatosensoriale primaria e secondaria, al giro cingolato e alla corteccia prefrontale. Le sinapsi della via paleospinotalamica nella formazione reticolare proiettano ai nuclei intralaminari del talamo, all’ipotalamo e al sistema limbico e sono responsabili soprattutto della componente emotiva del dolore. I neuroni che partono dalle lamine Rexed sono i tratti spinomesencefalico e spinoreticolare. La maggioranza dei tratti spinomesencefalici termina nella sostanza grigia periacqueduttale (PAG); alcuni terminano nei nuclei del rafe del mesencefalo. Il tratto spinoreticolotalamico si estende alla formazione reticolare nel midollo allungato che contiene il nucleo gigantocellulare e il nucleo del rafe magno. Queste fibre reticolo-talamiche trasmettono impulsi dolorosi al talamo mediale, all’ipotalamo e al sistema limbico, tutte componenti del sistema di attivazione reticolare (RAS).
I neuroni di terzo ordine della via somatosensoriale, posizionati nel talamo, inviano proiezioni al giro postcentrale della corteccia somatosensoriale primaria. Gli assoni ascendenti del lemnisco spinale, tratto spinotalamico anteriore e laterale, viaggiano insieme ad assoni del tratto piramidale nella porzione dorsale della capsula interna.Le vie per il dolore e la temperatura iniziano nella pelle, continuano verso il ganglio spinale delle fibre nervose afferenti e terminano nel corno posteriore della sostanza grigia del midollo spinale, nelle lamine di Rexed. La via risale il tratto spinotalamico laterale, si dirige verso il nucleo ventrale posteriore del talamo e termina nel giro postcentrale della corteccia sensoriale.
La propriocezione incosciente inizia dai fusi neuromuscolari, dai tendini, dalle articolazioni e dai recettori della pelle fino al ganglio spinale. Il neurone primario dei nervi afferenti all’interno del ganglio spinale invia assoni che terminano nella sostanza grigia del nucleo dorsale all’inizio del fascio spinocerebellare rostrale. I neuroni si dirigono direttamente al cervelletto, in forma incrociata e non, passando attraverso il peduncolo cerebellare superiore fino alla regione vermiana dello spino-cerebello. Il fascio spinocerebellare posteriore inizia alla base del corno posteriore della materia grigia e si dirige verso il cervelletto, passando attraverso il peduncolo cerebellare inferiore che termina nel verme spinocerebellare.
Le vie per la percezione della posizione, della propriocezione cosciente, della vibrazione e del tocco iniziano nei corpuscoli di Vater-Pacini della pelle, nei muscoli e nei recettori dei tendini che viaggiano verso il ganglio dorsale. La via risale il midollo spinale verso il nucleo gracile e il nucleo cuneato della porzione inferiore del bulbo, creando sinapsi e risalendo ancora, incrociando la linea mediana ed estendendosi attraverso il lemnisco mediale fino al nucleo ventrale posteriore del talamo con neuroni che raggiungono il giro postcentrale della corteccia sensoriale.
Il riflesso vestibolo-oculare (VOR) permette la stabilizzazione dello sguardo durante la rotazione della testa e mantiene l’oggetto fissato nella fovea. La fase lenta contrasta la rotazione della testa per mantenere lo sguardo stabile, mentre le saccadi della fase veloce permettono il ricentramento nel caso in cui la fase lenta non funzioni in modo appropriato. La via di tale riflesso inizia nei canali semicircolari. Le cellule bipolari nei canali creano sinapsi con le cellule premotorie nei nuclei vestibolari attraverso il nervo cranico VIII. I neuroni premotori del nucleo creano sinapsi con i motoneuroni nei nuclei del nervo cranico, che a sua volta agisce sui muscoli estrinseci dell’occhio.
Il riflesso cervico-oculare connette il sistema vestibolare con la comunicazione propriocettiva afferente ed efferente attraverso il tratto spinale, producendo la rotazione del tronco in risposta ad uno stimolo. Tale via ha un’importanza minore in persone con un sistema vestibolare intatto, tuttavia in pazienti con deficit vestibolare gioca un ruolo maggiormente attivo.Il riflesso optocinetico fissa un oggetto in movimento sulla retina mentre la testa resta stabile. Tale riflesso produce il nistagmo optocinetico che consiste nell’alternanza di movimenti compensatori lenti in linea con il moto dell’oggetto e movimenti non-compensatori rapidi opposti al moto dell’oggetto. Il riflesso è mediato dalla via genicolo-transcorticale-flocculare e funziona congiuntamente al riflesso vestibolo-oculare.
Le componenti più rilevanti del sistema nocicettivo. Una panoramica delle maggiori componenti anatomiche che processano le informazioni nocicettive dalla periferia alle strutture corticali. La sua fondamentale funzione integrativa [del sistema nocicettivo] è rimarcata dalle connessioni con strutture corticali e sottocorticali specifiche che modulano i processi emotivi e comportamentali.AMYG, amigdala; BG, gangli della base; CC, corteccia cingolata; HYPTH, ipotalamo; IC, lobo dell’insula; MD, corteccia motoria; NA, nucleo accumbens; NACG, gruppo di cellule noradrenergiche; OFC, corteccia olfattiva; PAG, sostanza grigia periacqueduttale; PBN, nucleo parabrachiale; PFC, corteccia prefrontale; RF, formazione reticolare; SSC, corteccia somatosensoriale.
Vie discendenti del dolore
La sostanza grigia periacqueduttale riceve input dalla corteccia ed è in grado di attivare un potente effetto analgesico. Il midollo rostrale ventromediale (RVM) può facilitare o inibire gli input nocicettivi e agisce come un ripetitore per i segnali discendenti del dolore. Tali strutture forniscono un meccanismo attraverso il quale le aree corticali e sottocorticali possono influenzare la nocicezione (vedi Immagine 3). Faull e Pattison hanno svelato l’attivazione e la connettività a riposo tra la sostanza grigia periacqueduttale e la corteccia visiva, la corteccia somatosensoriale primaria, il talamo, il midollo allungato, la corteccia prefrontale, la corteccia occipitale, i lobi cerebellari e altre aree corticali di ordine superiore.
Gli studi di neuropsichiatria suggeriscono che la dinorfina e i recettori kappa associati abbiano un’influenza dinamica sulla componente emotiva del dolore e sulla modulazione della risposta periferica al dolore. La corteccia invia fibre efferenti alla sostenza grigia periacqueduttale, al nucleo del rafe magno (RNM) e al midollo rostrale ventromediale. Il nucleo del rafe magno contiene vie monoaminergiche che proiettano al corno dorsale, il quale può manifestare funzioni eccitatorie e inibitorie. Gli oppioidi e le sostanze ad essi simili agiscono sulla via grigio periacqueduttale – midollo rostrale ventromediale, condizionata dallo stress e dalle emozioni. L’effetto è quello di inibire gli afferenti primari presinaptici e l’inibizione postsinaptica in corrispondenza delle proiezioni spinali.
Di seguito viene illustrata l’interrelazione delle più rilevanti componenti neuronanatomiche che esercitano un controllo nocicettivo discendente. La sostanza grigia periacqueduttale e il midollo rostrale ventromediale integrano gli input dalle strutture cerebrali e li inoltrano al corno posteriore del midollo spinale. I nuclei pontini e i nuclei del bulbo (NA) proiettano direttamente al corno posteriore. I meccanismi presinaptici e postsinaptici modulano le informazioni nocicettive dagli afferenti primari (PAF) ai neuroni delle proiezioni spinali. Inibizione o eccitazione degli interneuroni spinali. Le regioni corticali, l’amigdala e l’ipotalamo esercitano un controllo discendente. Tali strutture modulano il dolore causato dallo stress, dalle emozioni e dalla cognizione.
Le vie finora descritte, la propriocezione afferente, gli afferenti vestibolari e il feedback oculare si uniscono per produrre nel corpo risposte efferenti neuromuscolari e modulatrici del dolore. Le vie afferenti si sviluppano in modo ravvicinato all’interno del midollo spinale e creano sinapsi attraverso la corteccia e il sistema nervoso centrale. Un’interruzione lungo una qualsiasi di queste vie ha il potenziale di influenzare le vie adiacenti e, infine, la risposta discendente del sistema nervoso centrale. Tale rete complessa è stata precedentemente descritta come Neuromatrice del Dolore ed è molto più aggrovigliata di un semplice circuito stimolo-risposta. Studi condotti mediante risonanza magnetica funzionale hanno rivelato che la memoria del dolore e la sua integrazione si verificano ovunque nel cervello. Tale situazione è ulteriormente influenzata dalla presenza di comorbidità, dalla politerapia e dalla genetica.
I trattamenti osteopatici attuali che lavorano sulla risposta del sistema nervoso sono maggiormente focalizzati sul dolore afferente generale e sulle vie efferenti di risposta. Il NOR integra le componenti vestibolare e oculare e attiva tratti sovrapposti del sistema nervoso centrale che aiutano a modulare la risposta discendente. Gli autori sostengono che il NOR ripristina la normalità neurologica del sistema neurovascolare e somatico attraverso l’utilizzo del tratto ottico. L’obiettivo è quello di influenzare i tratti motori discendenti e reimpostare il cervelletto e il cervello verso una funzione normalizzata o ottimizzata (ossia riportarli allo stato antecedente la disfunzione somatica).
Applicazione
La tecnica NOR può essere utilizzata al posto di, o insieme a, qualsiasi trattamento osteopatico indiretto.Guarda il video dimostrativo.
Se per esempio si vuole utilizzare la NOR per trattare l’area anteriore della spalla, il medico deve prima individuare un tender point. Il paziente viene guidato e assistito verso una posizione di facilitazione che elimina il dolore nel punto interessato. Il paziente deve posizionare la mano del lato interessato sull’osso frontale, sopra la sutura coronale. Il medico continua a monitorare il tender point mentre guida il paziente nell’allineamento degli occhi con la posizione di facilitazione, chiedendogli di fissare il gomito ipsilaterale. L’allineamento corretto si verifica quando il tender point si ammorbidisce completamente sotto le dita dell’operatore. Al paziente viene chiesto di fissare il gomito per 3 secondi, poi di chiudere gli occhi, tornare alla posizione neutrale e infine aprire gli occhi. Il tender point va palpato nuovamente per verificare la totale scomparsa del dolore.
Indicazioni per l’utilizzo della tecnica NOR:
• Dolore viscerale e somatico associato a disfunzione somatica acuta, subacuta e cronica
• Dolore neurale, miofasciale e artrodiale associato a disfunzione somatica
• Dolore di tipo appendicolare e assile associato a disfunzione somatica e che presenta tender point.
Requisiti NOR:
• Paziente cooperativo
• Paziente con vista anche parziale
• Paziente in grado di seguire le indicazioni e di concetrarsi
• Disfunzioni somatiche identificabili (tender point)
• Operatore esperto di techniche osteopatiche indirette.
Controindicazioni NOR:
Relative:
• Assenza di disfunzione somatica
• Tender point non rilevabile alla palpazione
Assolute:
• Paziente non cooperativo
• Paziente incapace di concentrarsi/fissare lo sguardo o in assenza di contenuto orbitale
• Fratture acute e altri casi di emergenze mediche.
Conclusione
Il rilasciamento neuro-oculare (NOR) è una procedura osteopatica indiretta avanzata che coinvolge il sistema nervoso visivo e oculare e utilizza il sistema nervoso centrale per disattivare il fenomeno dell’entrainment, la facilitazione a livello centrale e la disfunzione somatica locale. L’utilizzo del sistema neuro-oculare come descritto nell’articolo porta all’inibizione degli afferenti primari presinaptici e all’inibizione postsinaptica delle proiezioni spinali in grado di modulare il dolore e ridurre la disfunzione somatica. Gli autori sostengono che la NOR offre un trattamento più veloce e completo della disfunzione somatica e credono che gli osteopati dovrebbero prenderla in considerazione, soprattutto per i casi di dolore neuromuscoloscheletrico riccorrente in associazione con la disfunzione somatica.
Limiti
Ad oggi non è stato svolto alcun studio controllato per comparare questa tecnica al trattamento placebo e ad altre tecniche manipolative osteopatiche indirette. Tuttavia l’autore principale ha eseguito la NOR su più di tremila pazienti negli ultimi tre anni. Tali pazienti hanno riportato una riduzione del dolore del 98% in seguito al trattamento. Inoltre il meccanismo d’azione della NOR qui proposto è teorico e non è mai stato provato.
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