Commento e traduzione della ricerca scientifica Removal of a dental implant displaced into the maxillary sinus by means of the bone lid technique [Pietro Fusari, Matteo Doto, Matteo Chiapasco].
Fonte: PubMed
Il Dott. Pietro Fusari, medico chirurgo odontoiatrico che insegna presso il nostro istituto all’interno del Master di Osteopatia Odontoiatrica, in collaborazione con due colleghi ha pubblicato una ricerca scientifica sulla rimozione di un impianto dentale dislocato nel seno mascellare mediante la tecnica del coperchio osseo.
Si tratta di un testo specifico che interessa la migrazione di un impianto dentale all’interno del seno mascellare.
Fortunatamente condizione non frequente, è interessante notare come episodi simili possano determinare processi infiammatori in sedi limitrofe dove i seni frontali, mascellari, etmoidali e sfenoidali possono reagire con processi infiammatori (sinusiti) o come possa essere coinvolta anche l’area orbitale da insulti infiammatori (parasinusite, panoftalmite, cellule orbitarie).
Anche se si tratta di una condizione di competenza chirurgica, può capitare che un processo infiammatorio a carico dei seni frontali venga sottoposto alla nostra attenzione come osteopati.
In questi casi diventa interessante ricordarsi che durante una visita osteopatica è importante tenere a mente le connessioni con le aree limitrofe per non perdere di vista che il sistema metabolico è l’espressione di un armonico funzionamento di tutti i sistemi interconnessi tra loro attraverso continuità anatomiche-tessutali.
Astratto
Premessa. La riabilitazione di mascelle edentule con protesi supportate da impianti è diventata una pratica comune tra i chirurghi orali negli ultimi tre decenni. Questa terapia presenta un'incidenza molto bassa di complicazioni. Una di queste è lo spostamento degli impianti dentali nel seno mascellare. Gli impianti dentali, come qualsiasi altro corpo estraneo nel seno mascellare, devono essere rimossi per prevenire la sinusite.
Metodi. In questo lavoro riportiamo un caso di impianto dentale migrato nel seno mascellare e rimosso con la tecnica del coperchio osseo.
Risultati e conclusioni. La migrazione di impianti dentali nel seno mascellare è riportata raramente. Gli impianti migrati dovrebbero essere considerati per la rimozione al fine di prevenire possibili patologie sinusali. L'impianto è stato rimosso senza alcuna complicazione, confermando che la tecnica del coperchio osseo è sicura e affidabile.
Introduzione
La riabilitazione di mascelle edentule con protesi supportate da impianti è diventata una pratica comune tra i chirurghi orali e i dentisti negli ultimi tre decenni [1].
Il riassorbimento delle creste alveolari nel mascellare posteriore e/o la pneumatizzazione del seno mascellare spesso limitano l'osso disponibile per il posizionamento degli impianti dentali. Per superare questi problemi, l'uso di impianti corti o il sollevamento del pavimento del seno mascellare in associazione agli impianti dentali è ben documentato e si è dimostrato una procedura di successo [2-5]. Lo spostamento/migrazione degli impianti nei seni paranasali, dovuto a una pianificazione errata o all'inesperienza chirurgica, ha sono stati riportati sporadicamente in letteratura [6-11].
La migrazione dell'impianto nei seni paranasali può essere seguita da segni e sintomi di infezione non rilevanti, ma può essere associata a comunicazione oro-antrale e/o infezione che può coinvolgere il seno mascellare e i seni etmoidale, frontale e sfenoidale. Questi corpi estranei spostati devono essere rimossi il prima possibile per prevenire tali complicazioni [12].
La principale complicanza dovuta a un corpo estraneo nel seno mascellare riportata in letteratura è la sinusite, che può portare a condizioni più gravi come pansinusite, panoftalmite e cellulite orbitale [11, 13, 14].
Caso Studio
Un uomo di 47 anni si è rivolto al nostro reparto per il trattamento di un impianto dentale dislocato, installato da un chirurgo orale in uno studio dentistico privato 30 giorni prima e migrato subito dopo l'intervento nel seno mascellare.
Le scansioni CBCT hanno mostrato un impianto dentale dislocato nel tetto del seno mascellare, senza alcuna evidenza di sinusite (Figure 1-2).
Procedura chirurgica. È stato adottato un approccio intraorale che consiste nell'elevazione di un lembo mucoperiosteo e nella creazione di una finestra ossea pedicellata alla membrana di Schneiderian.
Il paziente è stato operato in anestesia locale. Un'ora prima dell'inizio dell'intervento è stata somministrata una profilassi antibiotica orale (amoxicillina + clavulanato, 2 g).
L'intervento chirurgico è iniziato con l'elevazione d i un lembo mucoperiosteo trapezoidale a tutto spessore. L'aspetto bucale del lembo è stato poi retratto con l'aiuto del divaricatore di Langenbeck per migliorare l'accesso e la visibilità della parete ossea del seno mascellare. È stato utilizzato uno strumento rotante tradizionale (manipolo dritto a bassa velocità e fresa per fessure) per perforare l'osso mascellare con quattro fori (Figura 3). A questo punto, è stata eseguita un'osteotomia rettangolare con strumenti piezoelettrici (Figura 4). L'integrità della mucosa è stata mantenuta solo lungo il lato superiore dell'osso mascellare.
L'intervento chirurgico è iniziato con l'elevazione d i un lembo mucoperiosteo trapezoidale a tutto spessore. L'aspetto bucale del lembo è stato poi retratto con l'aiuto del divaricatore di Langenbeck per migliorare l'accesso e la visibilità della parete ossea del seno mascellare. È stato utilizzato uno strumento rotante tradizionale (manipolo dritto a bassa velocità e fresa per fessure) per perforare l'osso mascellare con quattro fori (Figura 3).
A questo punto, è stata eseguita un'osteotomia rettangolare con strumenti piezoelettrici (Figura 4). L'integrità della mucosa è stata mantenuta solo lungo il lato superiore dell'osso mascellare per creare una finestra peduncolata come descritto da Biglioli e Goisis [15] (Figura 5).
Il coperchio osseo è stato quindi ruotato verso l'alto; l'impianto è stato identificato e rimosso con un aspiratore chirurgico (Figure 6-7). Il segmento osseo è stato riposizionato e fissato con una sutura assorbibile (Figura 8).
Dopo l'irrigazione del campo chirurgico con soluzione fisiologica sterile, il lembo chirurgico è stato suturato e la compressione con una garza sterile è stata applicata per alcuni minuti. Per ridurre il gonfiore postoperatorio, è stato somministrato perioperatoriamente desametasone (8 mg) tramite iniezione IM.
È stata prescritta una terapia antibiotica con amoxicillina e clavulanato (1 g) in associazione a farmaci anti-infiammatori non steroidei. I collutori a base di clorexidina sono stati associati alle consuete manovre di igiene orale per sette giorni. Il recupero postoperatorio non è stato difficile. Dopo sette giorni, la paziente è stata visitata e le suture sono state rimosse. A questo punto è stata eseguita una radiografia panoramica (Figura 9).
Discussione
La rimozione chirurgica degli impianti dentali dal seno mascellare non è un intervento di chirurgia orale molto comune. L'approccio proposto in questo studio (intraorale) è limitato ai casi che non necessitano del trattamento di un ostio del seno mascellare ostruito e di una concomitante sinusite di altri seni paranasali. Le osteotomie per la creazione della finestra ossea possono essere eseguite con strumenti rotanti tradizionali o c o n strumentazione piezoelettrica.
Il primo metodo è ampiamente utilizzato e ben documentato e consente una progettazione rapida ed efficace del percorso osteotomico. Recentemente sono stati introdotti strumenti piezoelettrici che utilizzano la microvibrazione degli inserti chirurgici a frequenze ultrasoniche (da 27 a 29 kHz) per eseguire il taglio dei tessuti duri. Questi strumenti hanno dimostrato buone proprietà di taglio sull'osso corticale, consentendo allo stesso tempo la conservazione dei tessuti molli da danni in caso di contatto accidentale [16, 17].
In letteratura sono riportati pochi lavori sulla migrazione di impianti nei seni paranasali (Tabella 1).
Regev et al. [6] hanno riportato tre casi di migrazione implantare, due dei quali si sono spostati nel seno mascellare. Uno si è verificato al momento della connessione dell'abutment a causa della mancata osteointegrazione. L'altro è stato osservato due mesi dopo l'inserimento dell'impianto nel mascellare anteriore, dove era stato eseguito un innesto osseo onlay autogeno. Gli autori hanno suggerito che l'osteopenia sottostante e le forze occlusali della protesi mascellare potrebbero aver contribuito allo spostamento in quest'ultimo caso.
Iida et al. [7] hanno riportato il caso di un paziente che si è sottoposto all'installazione di un impianto dentale per sostituire un secondo molare superiore. Cinque anni dopo, il paziente ha notato una mobilità dell'impianto: la protesi è stata rimossa dall'impianto, ma l'impianto è stato lasciato in posizione, ed è stato sottoposto a una ricostruzione occlusale dell'area con un ponte di estensione. Undici anni dopo, una radiografia panoramica ha rivelato uno spostamento dell'impianto nel seno mascellare destro e l'impianto è stato rimosso in anestesia locale.
Raghoebar e Vissink [8] hanno riportato il caso di un uomo che ha subito l'installazione di tre impianti. Dopo tre mesi, in seguito a una radiografia panoramica, è stata scoperta la migrazione di un impianto nel seno mascellare. L'impianto è stato rimosso in associazione a un innesto sinusale in anestesia generale.
Kitamura [9] ha riportato il caso di una donna con fastidio al mascellare destro e fuoriuscita di pus dal naso. Le radiografie panoramiche e le tomografie computerizzate hanno mostrato la presenza di un impianto nel seno mascellare destro. La paziente è stata sottoposta a rimozione endoscopica dell'impianto in anestesia generale.
Galindo et al. [10] hanno riportato due casi asintomatici di migrazione implantare: un impianto è stato mantenuto in sede dopo il rifiuto della paziente di sottoporsi all'intervento; nel secondo caso, la paziente ha acconsentito all'intervento chirurgico e la rimozione è stata eseguita 3 anni dopo.
Felisati et al. [11] hanno riportato il caso di una donna che ha ricevuto un impianto orale per la sostituzione del primo molare superiore sinistro, ma durante la procedura chirurgica l'impianto si è spostato nel seno mascellare. A causa di un ritardo nel trattamento, si è verificata una migrazione spontanea dell'impianto nel seno sfenoide. L'impianto è stato rimosso per via endoscopica attraverso la cavità nasale.
Kluppel et al. [18] hanno riportato due casi di impianti dentali dislocati nel seno mascellare. Uno di essi è stato rimosso ed è stato eseguito un rialzo del seno mascellare; l'altro è stato mantenuto in sede senza complicazioni dopo un follow-up di 5 anni.
In letteratura si possono trovare tre possibili spiegazioni della migrazione dell'impianto:
- riassorbimento osseo causato da un'errata distribuzione delle forze occlusali;
- variazioni della pressione dell'aria nasale;
- reazione infiammatoria intorno all'impianto (peri- impiantite).
La maggior parte degli autori sembra concordare sul fatto che la rimozione di un impianto dislocato dal seno mascellare debba essere eseguita per evitare la possibilità di sviluppare infezioni sinusali.
Conclusione
La migrazione di impianti dentali nel seno mascellare è segnalata raramente. Gli impianti migrati dovrebbero essere considerati per la rimozione al fine di prevenire possibili patologie sinusali. La rimozione di impianti spostati nel seno mascellare con un approccio buccale mediante la creazione di una finestra ossea si è dimostrata una tecnica sicura e affidabile.
